Plus de 17% des assurés de la Sécurité sociale sont touchés par des affections de longue durée (ALD), un pourcentage en constante augmentation en raison du vieillissement de la population.
En 2021, c’est plus de 12 130 850 personnes qui ont été recensés par l’assurance Maladie comme bénéficiaires d’une ALD en France.
Les personnes en ALD pensent souvent qu’elles n’ont pas besoin de mutuelle mais hélas, quand un symptôme autre se déclare, elles découvrent que finalement elles doivent payer par elle-même et par exemple, des soins dentaires ou optiques non liés à la maladie en ALD chiffrent assez rapidement en centaine voire en milliers d’euros
Bien que certains frais liés aux ALD soient couverts intégralement par le régime obligatoire, il est important d’avoir une bonne complémentaire santé comme TOP SANTÉ ASSURANCE pour couvrir les dépenses de santé qui ne relèvent pas de l’ALD, c’est-à-dire toute maladie qui n’est pas en lien avec la maladie grave ou chronique prise en charge par la sécurité sociale.
Aussi, TOP SANTÉ ASSURANCE couvrira les frais supplémentaires qui restent à la charge de l’assuré tels que les dépassements d’honoraires.
L’ALD c’est quoi ?
Une affection de longue durée (ALD) est caractérisée par une maladie chronique nécessitant un traitement prolongé accompagné d’un suivi thérapeutique particulièrement coûteux. Selon le type de pathologie, les soins et consultations nécessaires à son traitement peuvent être entièrement remboursés par la Sécurité sociale.
Toutes les ALD ne sont pas exonérantes
Contrairement aux idées préconçues, les personnes atteintes d’une affection de longue durée ne sont pas automatiquement exemptées de frais de santé. En effet, l’Assurance maladie encadre la mise en place d’un protocole de soins qui, en fonction de la pathologie, permet de bénéficier d’une exonération du ticket modérateur. Ainsi, les consultations et les médicaments liés au traitement de l’ALD peuvent être pris en charge à 100% des tarifs conventionnels de la Sécurité sociale.
Les ALD exonérantes
Pour bénéficier d’une prise en charge à 100% par l’Assurance maladie, les patients atteints d’une ALD doivent consulter leur médecin traitant qui établira un protocole de soins. Ce document sera rempli en collaboration avec les autres médecins impliqués dans le suivi de l’ALD et soumis à l’approbation du médecin-conseil de l’Assurance maladie.
Si vous ou votre enfant êtes atteint d’une des affections exonérantes suivantes, vous devrez présenter une copie de ce protocole à chaque médecin consulté pour le traitement de la maladie chronique, afin de bénéficier d’une prise en charge complète à 100%.
ALD 30 : La liste des 30 affections chroniques exonérantes à 100%
L’Assurance maladie a dressé une liste de 30 maladies chroniques qui donnent droit à une exonération du ticket modérateur, représentant 95% de toutes les ALD. Parmi les plus courantes, on retrouve les affections tumorales, le diabète (insulino-dépendant ou de type 2) ainsi que les maladies coronaires. En déclarant l’une de ces pathologies, vous êtes dispensé du paiement du ticket modérateur pour l’ensemble des consultations liées au suivi médical de votre ALD.
ALD 31 : ALD 30 + les maladies invalidantes et exonérantes
En plus des 30 affections exonérantes, il y a les maladies dites « hors-liste », telles que l’asthme, l’embolie pulmonaire ou l’ulcère, qui permettent également une prise en charge complète à 100% des consultations et traitements nécessaires pour le bon suivi de la pathologie.
Ces maladies se caractérisent par leur aspect évolutif et invalidant, nécessitant des soins d’une durée supérieure à 6 mois.
ALD 32 : Les polypathologies exonérantes
Les personnes atteintes de plusieurs maladies, ne répondant pas nécessairement aux critères de l’ALD initiale, peuvent également bénéficier d’une exonération du ticket modérateur pour le suivi de leurs pathologies dans le cas où celles-ci deviennent invalidantes et nécessitent des soins continus d’une durée supérieure à six mois.
Les frais non pris en charge par la Sécurité sociale en cas d'ALD
Bien que votre affection longue durée puisse être exonérante, cela ne signifie pas que vous êtes dispensé de tous les frais de santé. Les dépassements d’honoraires en médecine de ville ou à l’hôpital, ainsi que le forfait journalier, le lit accompagnant ou les séances de médecines douces ne donnent pas droit à un remboursement de votre régime obligatoire. Seule une mutuelle santé adaptée pourra couvrir ces frais supplémentaires.
Les dépassements d'honoraires
Il est important de garder à l’esprit que la prise en charge à 100% par la Sécurité sociale est basée sur les tarifs conventionnels de l’Assurance maladie. Par conséquent, si un professionnel de santé pratique des dépassements d’honoraires en secteur 2 Optam ou non Optam, tant en médecine de ville qu’en secteur hospitalier, vous devrez payer une partie des frais.
TOP SANTÉ ASSURANCE peut intervenir pour couvrir une partie ou la totalité des frais complémentaires, en fonction de la garantie souscrite. Il est recommandé de choisir une mutuelle avec des taux de remboursement compris entre 150% et 250% pour absorber les honoraires supplémentaires.
L'hospitalisation
En 2016, près de la moitié des personnes hospitalisées en France étaient atteintes d’une ALD. De plus, les soins hospitaliers représentaient plus de 40% des dépenses de ces patients cette même année.
Le forfait journalier, qui s’élève à 20 euros par jour, peut rapidement devenir une charge financière importante pour les patients hospitalisés. Il est facturé dès l’admission et jusqu’à la date de sortie, que ce soit dans les établissements hospitaliers ou les centres de soins de suite et de réadaptation (SSR). Les patients atteints d’une ALD exonérante sont exemptés de cette dépense. Toutefois, il est possible de se prémunir de cette dépense en souscrivant un contrat de complémentaire TOP SANTÉ ASSURANCE.
En outre, pour un plus grand confort, il est possible de souscrire des options telles que la chambre individuelle, le lit accompagnant ou la télévision. Ces prestations ne sont jamais prises en charge par le régime obligatoire, mais une garantie hospitalisation d’un contrat de mutuelle peut permettre un remboursement pour ce type de prestation.
Les cures thermales
Si vous êtes atteint d’une ALD exonérante telle que la polyarthrite, la mucoviscidose ou la paraplégie, la prise en charge de votre séjour en cure thermale peut être de 100% par l’Assurance maladie. Vous serez ainsi exonéré du paiement des frais de surveillance médicale, du forfait thermal ainsi que des soins liés au traitement de votre ALD, sur la base des tarifs conventionnels de la Sécurité sociale. Les frais de transports et d’hébergement peuvent également être pris en charge sous conditions de ressources.
Que vous soyez atteint d’une ALD exonérante ou non, il est possible de bénéficier d’un forfait thermal complémentaire grâce à votre contrat de mutuelle TOP SANTÉ ASSURANCE, dans la limite des garanties fixées par votre contrat et de la dépense réellement engagée.
Les médecines douces
Afin de compléter ou de soulager les traitements liés à votre ALD, vous pouvez envisager de recourir à des médecines dites « naturelles » comme l’ostéopathie, l’acupuncture ou la podologie. Pour minimiser le coût de ces séances, TOP SANTÉ ASSSURANCE vous propose un remboursement forfaitaire annuel sur les médecines douces.
Les médicaments
Les médicaments nécessaires au bon traitement de votre ALD sont entièrement pris en charge par votre régime obligatoire dès lors qu’ils sont remboursés par la Sécurité sociale. Cependant, pour tous les médicaments prescrits mais non remboursés par l’Assurance maladie (homéopathie, compresses, vaseline…), TOP SANTÉ ASSSURANCE offre un forfait annuel complémentaire visant à absorber cette dépense sur présentation de l’ordonnance et de la facture acquittée.
Pourquoi est-il important de disposer d'une bonne complémentaire santé comme TOP SANTÉ ASSURANCE quand on est en ALD ?
Lorsqu’on est atteint d’une Affection de Longue Durée (ALD), il est crucial de souscrire une mutuelle de qualité telle que TOP SANTÉ ASSURANCE. En effet, les dépenses de santé des personnes atteintes d’une ALD sont en moyenne près de sept fois plus élevées que celles des autres assurés. Bien que ces coûts soient en grande partie liés au suivi médical de la maladie chronique, 80 % des frais restent néanmoins sans rapport avec l’ALD. Cela est dû au fait que cette population, dont le système immunitaire est fragilisé, a tendance à développer d’autres pathologies qui ne sont pas couvertes par la Sécurité sociale.
Il convient également de prendre en compte les dépassements d’honoraires qui peuvent être facturés, qu’ils soient liés ou non à l’ALD. En effet, ces dépassements restent toujours à la charge du patient ou de sa mutuelle, car l’Assurance maladie ne les couvre jamais. Or, ils sont fréquents dans certaines spécialités médicales, où plus de la moitié des praticiens exercent en secteur 2.
Malheureusement, de nombreux assurés atteints d’une ALD ne sont pas conscients de ces frais qui restent à leur charge. Ils peuvent donc se retrouver dans une situation financière difficile lorsqu’ils doivent payer des honoraires pour lesquels ils ne sont pas couverts ou qui ne sont pas entièrement pris en charge par le régime obligatoire. C’est pourquoi il est particulièrement important pour les personnes atteintes d’une ALD de souscrire une mutuelle avec des garanties renforcées comme la nôtre
